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5つの設問

1. 今までにがん（悪性新生物）^（※1）（※1）にかかったことがありますか？
2. 現在、【表A】の病状や病気あるいはその疑いで、検査^（※2）（※2）中・治療中・経過観察中ですか。
   または、最近3ヵ月以内に【表A】の病状や病気あるいはその疑いで検査^（※2）（※2）・治療を受けるようすすめられたことがありますか。視力、聴力、言語、そしゃく機能に障害がありますか？

   【表A】

   がん（悪性新生物）、上皮内新生物、病理検査・細胞診の異常（異形成、異型）、腫瘍マーカー（CEA、AFP、CA19-9、PSA）の異常、黄疸、出血（不正出血、下血、肉眼的血尿、吐血、喀血）、貧血（鉄欠乏性貧血を除く）、腫瘍・腫瘤・しこり（がん（悪性新生物）・上皮内新生物やその疑いが否定されたものは含みません。） ※上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、高度異形性などを含みます。 ※腫瘍マーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。

3. 過去2年以内に受けた健康診断、がん検診、人間ドック、その他の検査で【表B】の検査結果の異常（要再検査、要精密検査、要治療）を指摘されたことがありますか。ただし、再検査、精密検査、治療の結果、診療完了したものは含みません。また、がん（悪性新生物）・上皮内新生物やその疑いが否定されたものも含みません。（その他の検査には、診察などの際に医療機関で受けた検査も含まれます。）

   【表B】

   胃の検査、腸の検査、肺の検査、乳房の検査、前立腺の検査、レントゲン検査（X線検査）、超音波検査、CT検査、MRI検査、PET検査、内視鏡検査、マンモグラフィー検査、細胞の検査、便潜血検査、ポリープの検査（良性のものは除く）

4. 過去5年以内に【表C】の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察^（※3）（※3）・検査^（※2）（※2）・治療・投薬を受けたことがありますか？

   【表C】

   脳腫瘍、膀胱腫瘍、GIST（ジスト、ギスト）、カルチノイド、MDS（骨髄異形成症候群）、血液の腫瘍、肝炎ウイルスキャリア、肝硬変、慢性肝炎、肝機能障害（入院や治療を伴うもの）、NASH（非アルコール性脂肪肝炎）、アルコール性肝炎、食道静脈瘤、慢性膵炎、IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）、COPD（慢性閉塞性肺疾患）、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、間質性肺炎、慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎 ※肝炎ウイルスキャリアには、過去にB 型肝炎ウイルス、C 型肝炎ウイルスのいずれかまたは両方に感染し、その後、治癒が確認されていない場合も含みます。

5. 44歳以下の方のみにお伺いします
   現在、病気やケガで入院^（※4）（※4）中ですか。または、過去5年以内に【表D】の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察^（※3）（※3）・検査^（※2）（※5）・治療・投薬を受けたことがありますか。

   【表D】

   糖尿病、心疾患、脳卒中、動脈の疾患、精神や脳・神経の病気や異常、原発性筋障害、免疫不全症 ※心疾患には、弁疾患、心筋疾患、虚血性心疾患、先天性心疾患、心不全などを含みます。 ※精神の病気や異常には、アルコール依存や薬物依存を含みます。 ※脳・神経の病気や異常には、末梢神経系の病気（肋間神経痛、三叉神経痛など）や頭痛は含みません。

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